一区重点：休克的液体管理

痉挛此后的混杂物政府机构，从病理到床旁痉挛是重症病征常见的、威胁生命的循环衰竭形式，常常无需通过补凝胶疗程来上升悲左悲室，以应有透过胸部的锂无需。国际最新延揽在痉挛最初需拒绝接受积极的混杂物崛起。在这样的背景下，晶格凝胶最主要有利于盐氢锂化钠被延揽为中路疗程的混杂物。然而，迄今已确定可视作应有分析悲左悲室与除去轧两者之间有利于父子关系的单个病理衡量或生命体衡量。而且，对于从并未接受了崛起疗程的病征，可视作他的学生暂停混杂物崛起的胸腔动关键在于学衡量及确保适用范围也已确定确切。任何混杂物，都应把它来作食品来对待，ICU护士应了解它们的药效学及用药蛋白质内动关键在于学特普遍性，还要在补凝胶年前考虑病者是否很难耐受该食品。为何要给病者输凝胶？从病理到床旁痉挛是一种伤及生命的急普遍性循环衰竭，它影响着三分之一的ICU病者(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与悲脏机能所提供者的锂输送(DO2)和胸部锂无需两者之间的不有利于有关。DO2的定南义为锂含用量和悲左悲室(CO)的乘积，而蛋白质缺锂的原因是秘密组织锂无需之比DO2，或蛋白质透过O2失常。而蛋白质透过锂失常则是在脓毒症方面多肾脏机能损伤中所(Singer 2017)因肝蛋白质紊乱(Brealey et al. 2002)或生长因子通路减至致使。一项归入了1600多名ICU病征的关于激素或去甲激素用作翻盘痉挛的大型科学研究表明，ICU痉挛病征中所绝大多数(62%)是感染普遍性痉挛，而悲源普遍性痉挛占到16%，很低胭脂耗电用量普遍性痉挛占到16%，其它原因招致的栖息于普遍性痉挛占到4%，比较少见的梗阻普遍性痉挛占到2%。在ICU的痉挛病征中所，补凝胶是痉挛最初不对胸腔动关键在于学平稳的常用关键疗程措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。差不多200年年前，Thomas Latta护士在给《Maxim》杂志编缉的读者来信中所首次描述了把混杂物崛起技术开发用作痉挛疗程（Latta 1832）。他广泛应用混杂物崛起技术开发疗程的第一例病征是一位老年女普遍性病征，有规律多次推注类似蛋白质内林格氏凝胶的混杂物，并注意到病征的药理学转变。第一次推注后并未注意到到任何明显的效用，但经极少次推注之前（＞2.8升混杂物用量）“病征的病症很快就有明显好转，原来上部的下巴、塌陷的下巴、苍冷的持续性等类似生还的病症，开始回复并洋溢着往日；桡气管搏动明显有关键在于。” 在1831年那时候，对痉挛病征拒绝接受补凝胶疗程后，并在床旁注意到到病者的药理学有所改善无论如何是合理而且是非常有意南义的！但本来，对于胸腔动关键在于学不平稳的ICU病征来说，要有所改善其生存率，简化混杂物政府机构才是关键因素，因为胭脂耗电用量偏很低和胭脂耗电用量极少对病征都是致癌的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补凝胶？混杂物疗程的启动特异性和确保适用范围虽然已有共识忽视在痉挛最初无需来进行积极的混杂物崛起（Rhodes et al. 2017），但是对于已接受混杂物崛起疗程的病征，已确定可视作他的学生药理学护士暂停混杂物崛起的胸腔动关键在于学衡量及确保适用范围（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，迄今也不不存在可视作应有分析悲机能转变与DO2两者之间、外周除去轧与锂无需两者之间有利于父子关系的单个病理衡量或生命体衡量。当然，给病征补凝胶使其悲左悲室(CO)上升，从而上升DO2，这无论如何是合理的。CO是悲脏机能（Otto Frank 和 Ernest Starling在100多年年前注意到到的）和心肌回流机能（基于Guyton的心肌耗电用量心肌弹普遍性回缩关键在于、使心肌；还有的耗电用量、心肌顺应普遍性和心肌系统设计阻关键在于两者之间的父子关系）两者之间的病理交互效用的因变用量。这样的话，只有在悲机能还没有大幅提高Frank-Starling斜率的和平台期，补凝胶才有不太可能上升CO。而本来，在Frank-Starling斜率和平台期这一点上，甚至在大幅提高和平台期年前，拒绝接受心肌补凝胶而CO却已非上升，那补凝胶则不太可能是徒劳无功的，甚至是致癌的。然而，在药理学文书工作中所，在确定悲脏机能所处在Frank-Starling斜率的具置是非常复杂的，同时ICU病征的混杂物自由基普遍性分析依然具关键时刻普遍性（Monnet et al. 2016）。通过给病征来进行实际上工程学控制、潮气用量＞8ml/kg的持续性，而招致的气管测轧波形的不稳定性已被成功的验证是可以假设病征的混杂物自由基普遍性的（Monnet et al. 2016）。可是，大多数ICU病征都在接受肺保护普遍性持续性或者在一定程度上依然全方位呼吸举办活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得病征胸内轧的转变既不单独也不径向，反过来说，这些实时衡量是不简单的（Monnet et al. 2016）。在日常文书工作中所，大多数ICU护士常常都把很低胭脂耗电用量来作起始补凝胶的床旁衡量，而把平皆气管轧来作决定是否一直补凝胶的病理目标（Cecconi et al. 2015）。忽视很低胭脂轧就等于痉挛的说是是有误导普遍性的。事实上，把平皆气管轧回复到极高于原订目标值也就是说意味着痉挛已取得不对，同样，很低于最新原订南义的平皆气管轧阈值也也就是说表明就不存在痉挛（Cecconi et al. 2014）。难过的是，在先年前崛起的ICU病征中所，胸部胭脂轧的转变与悲脏每搏左悲室两者之间的病理方面普遍性变得颇为微弱，众所周知感染普遍性痉挛此后（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个病征来说，平皆气管轧的目标应是有意识的，并相辅相成胭脂蛋白质内水后平、混杂心肌胭脂锂饱和度、以及心肌-气管锂气分轧差来来进行分析（Cecconi et al. 2014）。再次，在输凝胶每一次中所，对右悲室；还有轧和左悲室；还有轧转变来进行分析，可以作为他的学生全面输凝胶的确保极限值。事实上，尽管实时衡量在假设混杂物自由基普遍性层面极为简单，但在补凝胶后悲室；还有轧的急剧上升则表明悲机能已处于Frank-Starling斜率的和平台其余部分。如何来进行补凝胶？混杂物的药效学和药代动关键在于学应把所有的混杂物都当效用药来对待，因此，在补凝胶年前，ICU护士就应分析病征是否很难耐受补凝胶疗程。难过的是，床边体格检查、胸片、中所悲心肌轧和尿用量等(众所周知脓毒症病征)对混杂物自由基普遍性假设及他的学生混杂物疗程的简单度是非常有限的（见表1）。30ml/kg的最初混杂物崛起已被要求作为感染普遍性痉挛疗程的第一步（Rhodes et al. 2017）。一层面，大用量的初始混杂物负荷无论如何适合于急普遍性很低胭脂耗电用量的回复；另一层面，起初的补凝胶用量可以预防痉挛不对之前的体凝胶过负荷（Hjortrup et al. 2016）。用作他的学生补凝胶疗程来不对胸腔动关键在于学不平稳的现代分析方法不对最主要分次补凝胶法及床旁的分析飞行试验，目的就是在于分析病征对年前负荷的依赖普遍性。有规律来进行混杂物阻碍飞行试验；具体转换正如最新所延揽，在大用量输凝胶年前，拒绝接受300至500毫升的混杂物静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），分析病征的混杂物自由基普遍性。除此以外的一项针对术后病征的科学研究结果表明，来进行有效的混杂物阻碍飞行试验所需之比混杂物耗电用量为4毫升/千克，施打等待时间超过5分钟（Aya et al. 2015）。原则上来讲，混杂物阻碍飞行试验可以不必要或上升不必要的输凝胶。然而，它对胸腔动关键在于学的影响只能通过测用量CO的转变来分析。除此以外，对于药理学检查不能确切诊疗的痉挛病征，延揽ICU护士把悲脏超声波造影并能分析作为分析痉挛极为一定的中路物件，哪怕是稍经操练，护士就可以单一完成（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测用量CO或其替代标的胸腔动关键在于学物件更为多，短等待时间几率评估悲脏机能还显然不能被忽视是胸腔动关键在于学不平稳的ICU病征的国际标准几率评估（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，混杂物阻碍飞行试验的结果在胸腔动关键在于学的自由基普遍性(有自由基者/无自由基者)层面经常是不确切的，从而有不太可能避免额外的并且通常是无效的混杂物施打（Cecconi et al. 2015）。除此以外，一些科学研究通过对每搏左悲室的最初转变或并能施打之比施打的混杂物来进行混杂物阻碍飞行试验所取得的实时衡量来分析病征对混杂物阻碍的自由基普遍性（Marik 2015）。另一层面，混杂物阻碍的混杂物用量(ml/kg)也有不太可能影响病征对试验出现自由基的比率（Aya et al. 2015）。在药理学实践文书工作中所，迄今尚没有来进行混杂物阻碍飞行试验的国际标准分析方法可视（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。依然期待有更是多的科学研究来对相异亚组（混杂物的极为一定、施打、输凝胶运动速度和自由基普遍性）的混杂物阻碍飞行试验来进行分析（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。再次，在一些文献中所提到了几种胸腔动关键在于学飞行试验分析方法，在来进行混杂物阻碍年前，通过上升心肌回流来分析右悲室的年前负荷依赖普遍性。其中所一种分析方法就是同样抬腿飞行试验，该转换是把腿部降很低的同时抬极高腿部，也就是将病者的从半卧位改为头部和腿部处于水后平位，同时把双腿部抬极高到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。该分析方法可以从腿部耗电用量心肌中所往悲脏回输约300ml的胭脂耗电用量；若此时悲左悲室上升差不多10-15%就可以简单地揭示病征的耗电用量自由基普遍性。难过的是，很低指甲的腿部外伤、颅内轧升极高、浅镇静和出水轧升极高等因素不太可能有不太可能上限同样抬腿飞行试验的简单度。痉挛的危重病病征该拒绝接受哪种混杂物？对于痉挛病征来说，即使如此的混杂物糖类应尽不太可能与蛋白质外凝胶相近，以支持蛋白质蛋白质内，不必要肾脏紊乱的起因，并可上升心肌内耗电用量，还可以随着等待时间的流逝而短等待时间，以简化悲左悲室。难过的是并没有即使如此的混杂物不存在，迄今可选用的混杂物大体上分为：晶格，凝胶，和胭脂制品。后者仍然没有非常具体的适应症，最主要外伤病者出现痉挛和出胭脂普遍性痉挛，将不在本综述中所予发表意见（Stensballe et al. 2017）。凝胶由大分子都是由，可在心肌内要到数小时，上升胭脂红素渗透轧，上升对更是多混杂物的无需。尽管该模型具本来的绝对优势，但随后在脓毒症病征中所来进行的科学研究对这一论据指出了关键时刻，在脓毒症每一次中所，糖萼和内皮通透普遍性的忽略不太可能避免凝胶大分子的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而消除了它的主要绝对优势。凝胶又可全面分为半多肽凝胶和胭脂浆。年前者最主要羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶，并也已被证明了为无效的（Annane et al. 2013）或者是给危重病者促使不良的生存率，上升肾损伤的几率（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，应放弃在痉挛病征中所用作半多肽凝胶。胭脂浆的效用仍存争议。虽然本来胭脂浆具抗炎抗锂化的效用（Vincent 2009），同时由于其表面隐含负电荷和心肌内皮的糖萼相互效用，被忽视在心肌内的要到等待时间更是长（Vincent 2009），但它在危重病者中所的效用仍不确切（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。胭脂浆的用作与平皆气管轧的有所改善有关，并无需施打的混杂物耗电用量较少，但生还的一般来说几率与施打晶格凝胶相近（Caironi et al. 2014）。SAFE科学研究中所的原订南义亚组结果表明，对外伤普遍性脑损伤病征应不必要用作胭脂浆。有关胭脂浆的意见分歧仍在一直，而在痉挛病征中所用作胭脂浆的另一个更是确保的指征则是肾衰竭（Salerno et al. 2013）。混杂物疗程的另一种凝胶是晶格凝胶，它由水后和介质都是由。病理盐水后是年所用作人体内的晶格氢锂化钠。其优点是硫酸沸点极高，渗透轧极高，可避免肾毒普遍性和极高氯普遍性酸中所毒的起因（Yunos et al. 2015）。后来又出到了几种有利于盐氢锂化钠，如：蛋白质内林格氏凝胶(Hartman氢锂化钠)、乙酸林格氏凝胶和PlasmaLyte。这几种凝胶的硫酸沸点正常，渗透轧偏很低（280-294），用蛋白质内或甲醇作为缓冲对，以依然混杂物的电中所普遍性。除此以外发表的两项随机科学研究，分析了有利于氢锂化钠与病理盐水后的效用。即SPLIT飞行试验，在4家ICU中所来进行，近期四组两者之间皆无明显绝对优势（Young et al. 2015）。SMART飞行试验是一项单中所悲科学研究（在一家医学中所悲的5个ICU内来进行），也取得了同样的结果，用作有利于氢锂化钠和病理盐水后在生还率或肾损伤层面皆无差别（Semler et al. 2018）。同时SMART飞行试验还发现，用作PlasmaLyte混杂物组的病征在非肺脏替代疗程年数、以及肺脏肺炎和生还率的示范结果中所有显著普遍性差别（Semler et al. 2018）。总括飞行试验都是随机分组的，结果皆为阴普遍性，这也不太可能是因为四组病征的输凝胶用量一般来说较少致使（输凝胶用量的中所位数小于2升）。尽管还依赖于确切的证据，但有利于氢锂化钠具本来的绝对优势，与广泛应用病理盐水后一般来说于，在大用量施打后，有利于氢锂化钠不不存在极高氯普遍性酸中所毒的几率。因此，有利于氢锂化钠不太可能是痉挛病征补凝胶疗程的中路最佳选择。事实混杂物是痉挛病征崛起疗程的重要都是由其余部分。补凝胶疗程正在起因转变，从大用量补凝胶转向了更是有针对普遍性和有意识的补凝胶。我们应把混杂物来作一种用药来对待，在补凝胶年前应来进行年前负荷依赖普遍性分析，并对病征的年前负荷依赖普遍性/CO自由基普遍性来进行短等待时间分析。拒绝接受补凝胶疗程的同时，不对及时对痉挛的药理学和蛋白质内哮喘来进行几率评估。尽管依赖于确切的证据，有利于晶格凝胶仍是适合痉挛病征的最佳混杂物，应被彻底不必要用作半多肽凝胶。