历史文献传送: 耐药时代的抗菌药物定位

炎孢子抑制剂的诞生结束了感染者适度疾病无药适度可医的文化史，被公认为是第二次世界大战之前与和雷将近间有四大的第3个重大发明。但随着炎孢子抑制剂在医学时的经最常性用作，比如说是不原则的滥用加剧了日益严重的细孢子病毒适度原因。细孢子病毒适度适度的归因于往往加剧医学时化学疗法失败，使病死率上升、患病星期非常长及医护费用减小，已成为严重威胁人类生活品质的严重原因。 一、细孢子病毒适度形势严峻 2011年的世界卫生日主题被设为“抵御病毒适度适度”。在世界，田螺肠球孢子、深红色葡萄球孢子、肺炎克雷伯杆孢子、怀特不旋杆孢子、红冠真单胞孢子及肠杆孢子（称之为“ESKAPE”）的病毒适度原因已成为感染者适度疾病患者得病及被害的举足轻重原因。而今“ESKAPE”病毒适度表现形式都只急转直下（图1）。文献资料引述，而今西院感染者的致病孢子以革兰感染者适度偏重于（占71-6%），其之前以肠杆孢子莫过于多见。2005年，而今大肠埃希孢子和肺炎克雷伯杆孢子之前产出超广对光β-亚胺酶(ESBL)病原的检出率分列38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别上升至56.2%和43.6%。产出ESBL的肠杆孢子已成为西院感染者的主要病毒适度孢子。此皆，不旋杆孢子及红冠真单胞孢子对炎壮抑制剂的病毒适度原因也日益显现。除培南、美罗培南、阿米卡星、多黏孢子素和米诺环素皆，怀特不旋杆孢子对其他受试抑制剂的恰当度仅＜50%，红冠真单胞孢子对受试抑制剂的恰当度仅＜80%。与病毒适度革兰感染者适度间有比，耐甲氧西林的深红色葡萄球孢子(MRSA)的检出率则日渐升高，由2005年的69.2%升高至51.7%。虽然耐阿司匹林田螺肠球孢子的检出率呈上升趋势，但现今其病毒适度病原的检出率仍然很低，仅为3.6%。 近年来，间有比病毒适度孢子的迅速减小，炎孢子抑制剂的研发速度突出变慢。对澳大利亚1983-2007年准许主板的炎孢子抑制剂调查表明，1983-1987年主板的炎孢子抑制剂将近16种，此后，新主板的炎孢子抑制剂数量日渐升高，至2003-2007年，仅5种炎孢子抑制剂主板，医学时似乎造成了无药适度可用的态势！ 二、关切多重病毒适度孢子(MDR)感染者似乎适度主因，就是他的学生医学时经验适度炎孢子化学疗法 面对以上严峻情况，不应如何对策？一方面，需关切MDR感染者的似乎适度主因，用好这两项的炎孢子抑制剂，提升医学时；另一方面，开展炎孢子抑制剂管理，奋斗减缓病毒适度孢子的归因于。 医学时上恰当的细菌学时分析报告最常须要在标本送检3d后给予，而对于之前重度感染者患者来讲，延迟化学疗法可加剧病死率突出上升。因此，对于之前重度感染者患者，必须用作经验适度炎孢子化学疗法拟议。经验适度化学疗法时，患者有否共存多重病毒适度孢子(MDR)感染者似乎适度是可选择抑制剂的关键，间有同的高似乎适度主因一般而言也可以设法我们说明是何种MDR感染者，从而可选择非常加适合于的经验适度化学疗法拟议。 无论是“该医院给予适度肺炎(HAP)手册”还是“白细胞骨质疏松发烧手册”之前仅将MDR感染者的经验适度高血压适度可选择作为举足轻重主因。2005年ATS制定的手册之前恰当就是指出，可选择HAP经验适度高血压适度的主要主因为患者有否共存MDR感染者似乎适度或有否为晚发适度肺炎。若患者为晚发适度肺炎或共存MDR感染者的高危主因，则力荐用作广对光、强效炎孢子抑制剂；反之，则力荐炎孢子对光宽阔的炎孢子抑制剂。MDR感染者的高危主因除此以皆：(1)近90d内不能接受过炎孢子抑制剂化学疗法；(2)入院星期≥5d；(3)所在社区或医西院炎孢子抑制剂的病毒适度率高；(4)伴有生活品质看护间有关适度肺炎(HCAP)高危主因；(5)共存免疫抑制适度疾病或不能接受免疫抑制适度化学疗法。其之前HCAP的高危主因除此以皆：近90d内患病星期≥2d、居住地看护院或经最常性看护管理机构、兄弟姐妹脊柱滴注化学疗法（除此以皆炎孢子抑制剂）、30d内开展透析化学疗法、兄弟姐妹创伤看护及兄弟姐妹成员可携带MDR。也有文献资料引述，入住ICU、不能接受侵袭适度化学疗法（如鼻、之前心脊柱输液、尿路输液、机械设备输液）也是MDR感染者的高危主因。都只，在2010年IDSA发表的“白细胞骨质疏松发烧手册”之前所述，若患者共存MDR致病孢子感染者似乎适度，需变动患者起始经验适度化学疗法拟议，如猜疑产出ESBL肠杆孢子感染者的患者，建议早期用作磷青霉烯类抑制剂；若猜疑MRSA或耐阿司匹林肠球孢子(VRE)感染者，则建议加用阿司匹林或利奈唑胺化学疗法。 除以上所述的高危主因皆，间有同MDR致病孢子感染者的高危主因也略有间有同，医学时之前也可根据患者共存的间有同高危主因来初步说明似乎是哪种MDR致病孢子，从而可选择非常加适合于的化学疗法拟议。如既往用作唑孢子素化学疗法是产出ESBL病原感染者的高似乎适度主因，可突出减小产出ESBL肠杆孢子的感染者似乎适度，且欧美国家产出ESBL病原的检出率也非最常高，因此，对于既往不能接受唑孢子素化学疗法的患者，不应首不须持续适度猜疑产出ESBL病原感染者。而对既往不能接受化学疗法、皮质激素等化学疗法的患者，则不应非常多猜疑多重病毒适度的红冠真单胞孢子感染者。至于怀特不旋杆孢子，有文献资料引述大多数为定植孢子，可联结医学时患者开展说明。 三、MDR感染者的化学疗法 MDR感染者的化学疗法原则为：能可选择单药适度化学疗法的，尽量单药适度化学疗法；若单药适度能够补救，则可选择有协同作用的抑制剂倡议化学疗法。产出ESBL肠杆孢子感染者的化学疗法：由于抑制剂炎孢子活适度不佳（如唑他啶、唑赢出苯基）或共存接种物效不应（如唑赢出苯基、哌拉西林/他唑巴坦）等原因，上述抑制剂已不力荐应用于产出ESBL肠杆孢子感染者的化学疗法。但文献资料引述，产出ESBL的肠杆孢子对磷青霉烯类抑制剂的持续适度高（恰当度＞98%），磷青霉烯类抑制剂单药适度化学疗法亦可给予非常佳的医学时真实感，病死率突出升高，可作为产出ESBL肠杆孢子感染者的除此以皆单药适度化学疗法抑制剂。 怀特不旋杆孢子感染者的化学疗法：“39-41特别版热病/怀特炎微生物化学疗法手册”之前关于HAP培养结果回报后的特异适度化学疗法力荐：若怀特不旋杆孢子对培南恰当，除此以皆培南；Carnacho-Montero和Amaya-Villar 2010年发表的关于怀特不旋杆孢子化学疗法的文章之前也所述，对于磷青霉烯恰当的怀特不旋杆孢子，力荐磷青霉烯前沿化学疗法。对于培南不恰当的病原，也有引述培南倡议唑哌酮/舒巴坦有着协同作用，可应用于MDR或泛病毒适度(PDR)怀特不旋杆孢子的倡议化学疗法。医学时已有化学疗法成功的登革热引述和医学时数据分析。 红冠真单胞孢子感染者的化学疗法：对于单药适度化学疗法红冠真单胞孢子感染者似乎共存太低，现今，红冠真单胞孢子对哌拉西林/他唑巴坦的持续适度间有对较高，但哌拉西林/他唑巴坦化学疗法红冠真单胞孢子感染者时，即使药适度敏试验表明恰当，当哌拉西林/他唑巴坦的MIC差值将近32-64mg/L时，经验适度用作哌拉西林/他唑巴坦化学疗法则病死率非最常大减小(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对红冠真单胞孢子感染者，建议有别于倡议化学疗法，现今最常见的给药适度拟议为β-亚胺类倡议苯甲酸天冬氨酸类化学疗法。数据分析表明，培南倡议阿米卡星或异帕米星仅有着协同作用，可应用于红冠真单胞孢子感染者的倡议化学疗法。 四、根据抑制剂在患者体内的药适度效学时/药适度代学时(PK/PD)特色，简化给药适度拟议 炎孢子抑制剂主要分为星期发挥作用和含量发挥作用。星期发挥作用是就是指抑制剂含量在一定范围内与杀孢子活适度有关，一般而言在抑制剂含量将近到对细孢子MIC差值的4-5倍时，杀孢子振幅将近静止状态，当抑制剂含量继续增高时，其杀孢子活适度及振幅并无突出改变，但杀孢子活适度与抑制剂含量最多细孢子MIC的星期有关，如β-亚胺类等。分析报告该类抑制剂的PK/PD差值主要为体内抑制剂含量最多MIC的星期(T)＞MIC差值。含量发挥作用是就是指抑制剂含量越高，杀孢子活适度越强，此类型抑制剂主要有苯甲酸天冬氨酸类及氟类固醇类等。分析报告此类抑制剂的PK/PD差值主要为24h的星期-含量曲率下面积/MIC(AUC 24 /MIC)或小得多血药适度含量/最低抑孢子含量(Cmax/MIC)。含量贫乏物可通过减缓给药适度即会、减小给药适度吗啡或即会给药适度使AUC24/MIC和Cmax/MIC将近到较高水平，从而给予小得多的炎孢子作用。而星期贫乏物则主要通过多次给药适度或非常长给药适度星期来提升T＞MIC星期，将近到最佳。数据分析表明，非常长培南给药适度星期(2h)可突出减小T＞MIC星期(77.8%，0.5h给药适度为44.1%，MIC=2mg/L)。即使当MIC为4mg/L时，培南2h给药适度星期的T＞MIC星期仍＞60%，是0.5 h给药适度时的3倍。欧美国家的数据分析分析表明，急适度生理与慢适度生活品质状态平仅分（APACHEⅡ平仅分）≥20分的患者，有别于培南非常长给药适度星期的疗法（0.5g，1次/6h，滴注3h），其、预后及患病星期仅高于原则上给药适度步骤(0.5g，1次/6h，滴注2h)。 此皆，化学疗法MDR致病孢子感染者时，还需注意给药适度吗啡，如化学疗法怀特不旋杆孢子感染者时，力荐减轻给药适度吗啡：培南1g，1次/6-8 h；舒巴坦6g/d。 五、加强炎孢子抑制剂管理，减缓病毒适度 Dellit等设想，炎孢子抑制剂管理须要生物技术，如感染者学时、药适度剂学时、细菌学时及流行病学时数据分析员参与，除此以皆2个一个之前心方式而（构建炎孢子抑制剂管理小组，原则管理制度；限制炎孢子抑制剂处方及预不须管控病毒适度）和7个说明方式而（教育；以当地细菌学时为就是他的学生构建医学时操作手册；炎孢子抑制剂循环用作，制定抑制剂用作依次；限制炎孢子抑制剂的化学疗法星期；倡议化学疗法；再降阶梯化学疗法；简化给药适度吗啡；脊柱吗啡序贯化学疗法）。在执行再降阶梯化学疗法时，须要医生首不须分析报告患者MDR感染者的似乎适度，不须开展广覆盖，然后根据微生物监测数据具体实际感染者细孢子的品种，减缓青霉素不应用品种或将广对光青霉素换为平直对光青霉素。 现今，细孢子病毒适度已成为严重威胁人类生活品质的举足轻重原因，因此，针对感染者患者，不应分析报告患者有否共存MDR感染者似乎适度，并根据间有同的高似乎适度主因联结医学时特色，开展偏好的经验适度炎孢子化学疗法。为了消除MDR的泛滥，能单药适度化学疗法的尽量单药适度化学疗法（如产出ESBL病原感染者，磷青霉烯类抑制剂单药适度化学疗法亦可给予非常佳的医学时），单药适度能够补救间题的，可选择有协同效不应的抑制剂倡议化学疗法（如对怀特不旋感染者，可选择培南倡议舒巴坦化学疗法）；同时也不应考虑抑制剂在患者体内的PK/PD特色，具体最佳给药适度吗啡和给药适度拟议，以给予最佳。 文献资料来源：之前华结核和新陈代谢杂志 2012年4月 第35卷 第4期 撰稿：